Le système d'assurance maladie aux Pays-Bas, que nous avons déjà pris en compte dans nos revues (часть 1 и Partie 2), implique la disponibilité obligatoire d'une assurance de base pour chaque résident. Dans le même temps, en plus de la prime mensuelle (premie en néerlandais), l'assuré, pour commencer à utiliser une police d'assurance maladie, doit payer une franchise (comme on l'appelle communément en néerlandais) - la soi-disant propre risque (eigen risico).
Risque propre (eigen risico, franchise) est le montant seuil qu'un assuré âgé de plus de 18 ans doit payer avant de recevoir un remboursement de sa compagnie d'assurance après avoir demandé des soins médicaux. Deux points sont ici importants :
- la franchise est valable pour une année civile (du 1er janvier au 31 décembre) - si une personne ne cherche pas d'aide médicale pendant un an, elle ne paie pas la franchise ;
- la franchise n'est pas établie pour tous les types de soins médicaux - par exemple, lorsque vous contactez un médecin de famille (thérapeute), vous n'avez pas à payer de franchise (Voir le tableau).
Quand la franchise s'applique-t-elle ?
Eigen risico doit être payé pour la plupart des dépenses médicales couvertes par l'assurance de base, y compris :
- traitement à l'hôpital (dans un hôpital), examens et visites chez un spécialiste;
- prise en charge médicale de spécialistes spécialisés (consultations, examens, opérations et traitements) : cardiologue, pneumologue, oto-rhino-laryngologiste, etc. ;
- les médicaments prescrits par un médecin de famille ou un spécialiste ;
- tests sanguins et autres tests de laboratoire (tels que prescrits par un médecin);
- transport urgent du patient en ambulance ou en hélicoptère ambulance;
- assistance psychologique et psychiatrique - à la fois consultations et traitement dans un établissement spécialisé;
- les soins paramédicaux de l'assurance de base (s'ils y sont inclus), par exemple, la kinésithérapie, l'orthophonie, les consultations avec un nutritionniste ;
- certaines aides médicales : prothèses auditives, dentiers ou béquilles.
Quand une franchise ne s'applique-t-elle pas ?
Vous n'aurez pas à payer eigen risico pour certains types de soins médicaux, notamment :
- consultations et traitement avec un médecin de famille ou une infirmière;
- une visite au poste de garde d'un médecin de famille en dehors des heures de travail;
- soins à domicile/aide personnelle fournis par une infirmière communautaire;
- sage-femme et soins de maternité (ou une contribution personnelle est appliquée si désiré);
- soins médicaux pour les enfants de moins de 18 ans;
- assistance médicale aux catégories de personnes relevant de la loi Wlz ou de la loi Wmo;
- certains types d'examens et de vaccinations à caractère national;
- tous les types de soins médicaux dans le cadre d'une assurance complémentaire.
Comment fonctionne une franchise?
Vous payez votre franchise dès que vous utilisez les services du forfait de base de votre contrat d'assurance maladie, sauf lorsque la franchise ne s'applique pas (par exemple, soins médicaux pour un enfant de moins de 18 ans).
Pas à pas ça ressemble à ça :
- Vous vous rendez chez un médecin, un hôpital ou une pharmacie pour un traitement ou des médicaments.
- Un fournisseur de soins de santé (cabinet, hôpital) ou une pharmacie déclare les coûts à votre compagnie d'assurance.
- La compagnie d'assurance rembourse le fournisseur de soins de santé et, si vous n'avez pas encore payé le montant total de la franchise pour l'année civile en cours, vous envoie une facture pour la franchise.
- Le montant déductible est soit prélevé automatiquement sur votre compte bancaire, soit vous le payez vous-même avant la date indiquée sur la facture.
Quelle est la taille propre du risico ?
Le gouvernement annonce le montant de la franchise chaque année le jour du Prince (Prinsjesdag). Il a été décidé de ne pas le lier à l'évolution des revenus des habitants des Pays-Bas, de sorte que le montant n'a pas changé depuis plusieurs années (depuis 2016) et est 385 euros par personne et par an. On suppose qu'en 2023, il restera le même. Cependant, eigen risico n'est pas déductible dans la déclaration de revenus annuelle du particulier (inkomstenbelasting).
Comment calculer la franchise ?
Exemple 1.
- Vous allez voir votre médecin de famille (huisarts) pour une consultation.
- Le médecin de famille vous orientera vers un chirurgien de l'hôpital pour une opération simple (coût 340 euros).
- Après l'opération, le chirurgien vous prescrit des médicaments que vous vous procurez à la pharmacie (coût 65 euros).
- Le coût total de cette opération et des médicaments prescrits était de 405 euros, dont vous payez 385 euros de franchises, et 20 euros sont pris en charge par la compagnie d'assurance.
- Après quelques mois, vous devrez retourner chez le chirurgien pour un examen (coût 190 euros).
- Désormais, la totalité du montant (190 euros) est prise en charge par votre compagnie d'assurance, puisque la franchise a déjà été payée.
- Au total, vos frais médicaux pour cet exemple s'élèvent à 595 euros. Vous avez payé 385 euros de franchise, les 210 euros restants sont pris en charge par la compagnie d'assurance.
- Si, au cours de la même année civile, vous devez recontacter le chirurgien pour un examen ou une consultation sur ce problème, la totalité du montant sera entièrement prise en charge par votre compagnie d'assurance.
Exemple 2.
- Après un accident, vous vous rendez aux urgences de l'hôpital.
- La plaie est suturée et bandée (coût 295 euros).
- L'hôpital envoie la facture à la compagnie d'assurance.
- La compagnie d'assurance perçoit ce montant auprès de vous sous forme de franchise.
- Vous n'engagez plus de frais médicaux cette année, vous ne payez donc rien de plus. L'année prochaine, les calculs de franchise sont effectués à partir de zéro.
Exemple 3.
- En début d'année, vous portez plainte auprès de votre médecin de famille qui vous envoie à l'hôpital pour un examen. Des médicaments vous sont également prescrits par précaution.
- Le coût d'un examen hospitalier et des médicaments est respectivement de 220 et 60 euros, ensemble - 280 euros.
- Le coût de la consultation d'un médecin de famille est entièrement remboursé par la compagnie d'assurance, puisque la franchise ne s'applique pas à ce type de dépenses. Par conséquent, vous devrez payer 280 euros de franchise.
- Plus tard dans l'année, vous êtes admis à l'hôpital pour une intervention mineure (coût 170 €).
- Les calculs seront les suivants. 385 – 280 = 105 euros est le montant que vous devez payer. Les 65 euros restants seront indemnisés par la compagnie d'assurance.
Qui et pourquoi augmente volontairement la franchise ?
La franchise de 385 € est le montant minimum légal auquel chaque assuré devra faire face. Cependant, la plupart des polices d'assurance maladie néerlandaises vous permettent d'augmenter volontairement votre franchise par tranches de 100 euros. jusqu'à un montant maximum de 885 euros par an.
Quel est l'avantage? Si vous choisissez cette option, vous bénéficierez d'une réduction sur la prime d'assurance (premie). Nous rappelons: minimale mensuelle contribution au moment de la rédaction (septembre 2022) est de 108,25 euros. Le montant d'une telle remise dépend de la compagnie d'assurance, mais peut aller jusqu'à 25 euros par mois, voire jusqu'à 300 euros par an.
Qui en profite? L'option d'augmenter la franchise est avantageuse pour les personnes qui ne chercheront pas de soins médicaux pendant un an et, par conséquent, ne paieront pas la franchise. Autrement dit, nous parlons de personnes jeunes et en bonne santé. Pour eux, c'est une chance d'économiser sur l'assurance maladie.
En quoi une franchise est-elle différente d'un apport personnel ?
Si une franchise est un montant fixe obligatoire, alors une contribution personnelle est un certain ticket modérateur pour certains frais médicaux. Par exemple, pour les prothèses dentaires, les prothèses auditives ou pour un accouchement dans un hôpital sans indication médicale.
Comment une franchise se compare-t-elle à dbc ?
Les hôpitaux et les cliniques aux Pays-Bas utilisent dbc (de diagnostic-behandelcombinatie) - un système de collecte d'informations sur toutes les dépenses des patients liées aux visites à l'hôpital, aux traitements et aux examens sur une certaine période.
La date de lancement du schéma dbc pourrait être une consultation ou un bref examen par un spécialiste. Dès que dbc démarre, un compte est ouvert auquel toutes les procédures ultérieures sont liées. La date de début dbc définit la première facture médicale de l'année civile et donc la franchise. Cela signifie que si dbc ouvre en 2022, la franchise 2022 sera utilisée de toute façon.
Qu'est-ce qu'un compte séquestre de compagnie d'assurance ?
Les hôpitaux n'envoient la facture aux compagnies d'assurance qu'une fois l'ensemble du processus de traitement terminé. Cela peut être déroutant pour les patients, car les assureurs ne paient parfois les franchises qu'après la fin de l'année civile ou même plus tard. Parallèlement, la compagnie d'assurance facture le patient afin qu'il sache à l'avance quelle est sa franchise.
Pourquoi la franchise existe-t-elle ?
Eigen risico in health care (franchise) a été introduit aux Pays-Bas en 2011. Son objectif est de sensibiliser la population aux soins médicaux assurés. En d'autres termes, pour qu'une personne ne se rende pas immédiatement chez le médecin à chaque douleur. De plus, grâce à la franchise, les coûts des soins de santé aux Pays-Bas sont devenus plus gérables.
The bottom line:
Pour utiliser l'assurance maladie aux Pays-Bas, vous devez investir beaucoup d'argent de votre propre portefeuille. Pour les personnes à revenu faible ou moyen, l'achat d'une police d'assurance maladie obligatoire est une dépense assez importante, voire inabordable dans certains endroits.
Pour ces catégories de population, l'État a prévu un mécanisme de soutien, à savoir une subvention qui rembourse une partie de l'assurance maladie - Zorgtoeslag. Vous pouvez en savoir plus à ce sujet dans notre article, а demande Zorgtoeslag vous pouvez, en utilisant les services des spécialistes de Nalog.nl.
Date de publication: 15.09.2022
