El sistema de seguro de salud en los Países Bajos, que ya hemos considerado en nuestras revisiones. (часть 1 и Parte 2), implica la disponibilidad obligatoria de un seguro básico para cada residente. Al mismo tiempo, además de la prima mensual (prima en neerlandés), el asegurado, para poder empezar a utilizar una póliza de seguro médico, debe pagar una franquicia (como se le llama comúnmente en neerlandés) - la denominada propia riesgo (eigen risco).
Riesgo propio (eigen risico, franquicia) es el monto límite que una persona asegurada mayor de 18 años debe pagar antes de recibir un reembolso de su compañía de seguros después de solicitar atención médica. Dos puntos son importantes aquí:
- la franquicia es válida por un año calendario (del 1 de enero al 31 de diciembre): si una persona no busca ayuda médica durante un año, entonces no paga la franquicia;
- el deducible no está establecido para todos los tipos de atención médica; por ejemplo, cuando se contacta a un médico de familia (terapeuta), no es necesario pagar el deducible (ver tabla).
¿Cuándo se aplica la franquicia?
Eigen risico debe ser pagado por la mayoría de los gastos médicos cubiertos por el seguro básico, incluyendo:
- tratamiento en un hospital (en un hospital), exámenes y visitas a un especialista;
- atención médica de especialistas especializados (consultas, exámenes, operaciones y tratamientos): cardiólogo, neumólogo, otorrinolaringólogo, etc.;
- medicamentos prescritos por un médico de familia o especialista;
- análisis de sangre y otras pruebas de laboratorio (según lo prescrito por un médico);
- transporte urgente del paciente en ambulancia o helicóptero ambulancia;
- asistencia psicológica y psiquiátrica, tanto consultas como tratamiento en una institución especializada;
- atención paramédica del seguro básico (si está incluida allí), por ejemplo, fisioterapia, logopedia, consultas con un nutricionista;
- ciertas ayudas médicas: audífonos, dentaduras postizas o muletas.
¿Cuándo no aplica la franquicia?
No tendrá que pagar eigen risico por ciertos tipos de atención médica, que incluyen:
- consultas y tratamiento con un médico o enfermera de familia;
- una visita al puesto de servicio de un médico de familia fuera del horario de trabajo;
- atención domiciliaria/asistencia personal proporcionada por una enfermera comunitaria;
- atención de partería y maternidad (o se aplica una contribución personal si se desea);
- atención médica para niños menores de 18 años;
- asistencia médica a categorías de personas que se rigen por la Ley Wlz o la Ley Wmo;
- ciertos tipos de exámenes y vacunas de carácter nacional;
- todo tipo de atención médica bajo seguro adicional.
¿Cómo funciona una franquicia?
Usted paga su deducible tan pronto como utiliza los servicios del paquete básico de su póliza de seguro de salud, excepto cuando no aplica el deducible (por ejemplo, atención médica para un hijo menor de 18 años).
Paso a paso se parece a esto:
- Acude a un médico, hospital o farmacia para recibir tratamiento o medicamentos.
- Un proveedor de atención médica (práctica, hospital) o farmacia informa los costos a su compañía de seguros.
- La compañía de seguros reembolsa al proveedor de atención médica y, si aún no ha pagado el monto total del deducible para el año calendario actual, le envía una factura por el deducible.
- El monto del deducible se deduce automáticamente de su cuenta bancaria o lo paga usted mismo antes de la fecha indicada en la factura.
¿De qué tamaño es eigen risico?
El gobierno anuncia el monto de la franquicia cada año en el Día del Príncipe (Prinsjesdag). Se decidió no vincularlo a los cambios en los ingresos de los habitantes de los Países Bajos, por lo que la cantidad no ha cambiado durante varios años (desde 2016) y es 385 euros por persona al año. Se supone que en 2023 seguirá igual. Sin embargo, eigen risico no es deducible en la declaración anual de impuestos sobre la renta del individuo (inkomstenbelasting).
¿Cómo calcular la franquicia?
Ejemplo 1.
- Vas a ver a tu médico de familia (huisarts) para una consulta.
- El médico de familia te derivará a un cirujano en el hospital para una operación sencilla (coste 340 euros).
- Después de la operación, el cirujano le receta medicamentos que obtiene en la farmacia (cuesta 65 euros).
- El coste total de esta operación y de los medicamentos prescritos fue de 405 euros, de los cuales pagas 385 euros de franquicia, y 20 euros los cubre la compañía de seguros.
- Después de unos meses, deberá volver al cirujano para un examen (coste 190 euros).
- Ahora la totalidad del importe (190 euros) lo cubre tu compañía de seguros, ya que la franquicia ya ha sido pagada.
- En total, sus gastos médicos para este ejemplo ascendieron a 595 euros. Has pagado 385 euros de franquicia, los 210 euros restantes los cubre la compañía de seguros.
- Si necesita ponerse en contacto con el cirujano nuevamente en el mismo año calendario para un examen o consulta sobre este problema, su compañía de seguros pagará la totalidad del monto.
Ejemplo 2.
- Después de un accidente, vas a la sala de emergencias del hospital.
- La herida se sutura y se venda (coste 295 euros).
- El hospital envía la factura a la compañía de seguros.
- La compañía de seguros cobra esta cantidad de usted como deducible.
- Ya no incurre en gastos médicos este año, por lo que no paga nada más. El próximo año, los cálculos de franquicia se realizan desde cero.
Ejemplo 3.
- A principios de año, se queja con su médico de cabecera, quien lo envía al hospital para un examen. También le recetan medicamentos como medida de precaución.
- El costo de un examen hospitalario y medicamentos es de 220 y 60 euros respectivamente, juntos - 280 euros.
- El coste de la consulta del médico de familia es reembolsado íntegramente por la compañía aseguradora, ya que el deducible no se aplica a este tipo de gastos. Por lo tanto, tendrás que pagar 280 euros como franquicia.
- Más tarde ese año, ingresa en el hospital para un procedimiento menor (coste 170 €).
- Los cálculos serán los siguientes. 385 – 280 = 105 euros es la cantidad que tienes que pagar. Los 65 euros restantes serán indemnizados por la compañía aseguradora.
¿Quién y por qué aumenta voluntariamente la franquicia?
La franquicia de 385 € es la cantidad mínima legal a la que tendrá que hacer frente todo asegurado. Sin embargo, la mayoría de las pólizas de seguro de salud holandesas le permiten aumentar voluntariamente su deducible en incrementos de 100 euros. hasta un importe máximo de 885 euros al año.
¿Cuál es el beneficio? Si elige esta opción, recibirá un descuento en la prima del seguro (prima). Recordamos: mínimo mensual contribución en el momento de redactar este informe (septiembre de 2022) es de 108,25 euros. El importe de dicho descuento depende de la compañía de seguros, pero puede ser de hasta 25 euros al mes o hasta 300 euros al año.
¿Quién se beneficia? La opción de aumentar el deducible es beneficiosa para aquellas personas que no buscarán atención médica durante un año y, en consecuencia, no pagarán el deducible. Es decir, estamos hablando de gente joven y sana. Para ellos, esta es una oportunidad de ahorrar en el seguro de salud.
¿En qué se diferencia una franquicia de una contribución personal?
Si un deducible es una cantidad fija obligatoria, entonces una contribución personal es un copago determinado para ciertos gastos médicos. Por ejemplo, para prótesis dentales, audífonos o para parto en un hospital sin indicación médica.
¿Cómo se compara una franquicia con dbc?
Los hospitales y las clínicas de los Países Bajos utilizan dbc (de diagnostic-behandelcombinatie), un esquema para recopilar información sobre todos los gastos de los pacientes relacionados con las visitas al hospital, el tratamiento y los exámenes durante un período determinado.
La fecha de lanzamiento del esquema dbc podría ser una consulta o un breve examen por parte de un especialista. Tan pronto como se inicia dbc, se abre una cuenta a la que están vinculados todos los procedimientos posteriores. La fecha de inicio de dbc define la primera factura médica en el año calendario y, por lo tanto, el deducible. Esto significa que si dbc abre en 2022, el deducible de 2022 se utilizará de todos modos.
¿Qué es una cuenta de depósito en garantía de una compañía de seguros?
Los hospitales envían la factura a las compañías de seguros solo después de que se completa todo el proceso de tratamiento. Esto puede ser confuso para los pacientes, ya que las aseguradoras a veces pagan los deducibles solo después del final del año calendario o incluso más tarde. Al mismo tiempo, la compañía de seguros emite una factura al paciente para que sepa de antemano cuál es su franquicia.
¿Por qué existe la franquicia?
Eigen risico en el cuidado de la salud (franquicia) se introdujo en los Países Bajos en 2011. Su objetivo es sensibilizar a la población sobre la atención médica bajo seguro. En otras palabras, para que una persona no acuda inmediatamente al médico con cada dolor. Además, gracias a la franquicia, los costos de atención médica en los Países Bajos se han vuelto más manejables.
El resultado final:
Para usar un seguro de salud en los Países Bajos, debe invertir mucho dinero de su propia billetera. Para las personas con ingresos bajos y medios, la compra de una póliza de seguro de salud obligatorio es un gasto bastante grande y, en algunos lugares, incluso inasequible.
Para tales categorías de la población, el estado ha proporcionado un mecanismo de apoyo, a saber, un subsidio que reembolsa parte del seguro médico: Zorgtoeslag. Puede obtener más información al respecto en nuestro статье, а solicitar Zorgtoeslag puede, utilizando los servicios de los especialistas de Nalog.nl.
Fecha de publicación: 15.09.2022
