Еиген рисицо (франшиза) у холандском здравственом осигурању

Систем здравственог осигурања у Холандији, који смо већ разматрали у нашим прегледима (часть 1 и Део КСНУМКС), подразумева обавезну доступност основног осигурања за сваког становника. Истовремено, поред месечне премије (премија на холандском), осигураник, да би почео да користи полису здравственог осигурања, мора да плати и франшизу (како се то обично назива на холандском) – тзв. ризик (еиген рисицо).

Сопствени ризик (еиген рисицо, франшиза) је гранични износ који осигураник старији од 18 година мора да плати пре него што добије повраћај средстава од свог осигуравајућег друштва након подношења захтева за медицинску негу. Овде су важне две тачке:

франшиза важи једну календарску годину (од 1. јануара до 31. децембра) - ако лице не тражи медицинску помоћ годину дана, онда не плаћа франшизу;
франшиза се не утврђује за све врсте медицинске неге – на пример, када се обратите породичном лекару (терапеуту), не морате да плаћате франшизу (види табелу).

Када се примењује франшиза?

Еиген рисицо се мора платити за већину медицинских трошкова покривених основним осигурањем, укључујући:

лечење у болници (у болници), прегледи и посете специјалисти;
медицинска њега специјализованих специјалиста (консултације, прегледи, операције и лечење): кардиолог, пулмолог, оториноларинголог и др.;
лекове које прописује породични лекар или специјалиста;
тестови крви и други лабораторијски тестови (према лекару);
хитан транспорт пацијента колима хитне помоћи или хеликоптером хитне помоћи;
психолошка и психијатријска помоћ - и консултације и лечење у специјализованој установи;
парамедицинска нега из основног осигурања (ако је ту укључена), на пример, физиотерапија, логопедска терапија, консултације са нутриционистом;
одређена медицинска помагала: слушни апарати, протезе или штаке.

Када се франшиза не примењује?

Нећете морати да плаћате еиген рисицо за одређене врсте медицинске неге, укључујући:

консултације и лечење код породичног лекара или медицинске сестре;
посета дежурству породичног лекара ван радног времена;
кућна нега/лична помоћ коју пружа медицинска сестра у заједници;
бабица и породиљска нега (или се примењује лични допринос по жељи);
медицинска нега за децу млађу од 18 година;
медицинска помоћ категоријама лица која потпадају под Влз закон или Вмо закон;
одређене врсте прегледа и вакцинација општенародног карактера;
све врсте медицинске заштите под допунским осигурањем.

Како функционише франшиза?

Своју франшизу плаћате чим искористите услуге из основног пакета полисе здравственог осигурања, осим када се франшиза не примењује (на пример, медицинска нега детета до 18 година).

Корак по корак изгледа овако:

Одлазите код лекара, болнице или апотеке ради лечења или лека.
Пружалац здравствених услуга (ординација, болница) или апотека пријављује трошкове вашем осигуравајућем друштву.
Осигуравајућа кућа надокнађује здравствени радник и, ако још нисте уплатили пун износ франшизе за текућу календарску годину, шаље вам фактуру за франшизу.
Одбитни износ се аутоматски скида са вашег банковног рачуна или га сами плаћате пре датума наведеног на фактури.

Важно! Франшиза се плаћа у току календарске године. Ако у одређеном периоду од почетка календарске године, износ сопственог ризика који је одредила влада буде у потпуности уплаћен, тада вам више неће бити слати рачун у текућој години. Истовремено, „број франшизе“ се ресетује сваке године, тако да ће се приликом подношења захтева за медицинску негу следеће године, франшиза морати поново уплатити до износа утврђеног законом.

Која је величина еиген рисицо?

Влада објављује износ франшизе сваке године на Кнежев дан (Принсјесдаг). Одлучено је да се не везује за промене у приходима становника Холандије, па се износ није мењао неколико година (од 2016) и 385 евра по особи годишње. Претпоставља се да ће и 2023. остати исти. Међутим, еиген рисицо се не може одбити у годишњој пријави пореза на доходак појединца (инкомстенбеластинг).

Како израчунати франшизу?

Пример КСНУМКС.

Идите код свог породичног лекара (хуисартс) на консултацију.

Породични лекар ће Вас упутити код хирурга у болницу на једноставну операцију (кошта 340 евра).

После операције, хирург преписује лекове које добијате у апотеци (коштају 65 евра).

Укупна цена ове операције и прописаних лекова износила је 405 евра, од чега плаћате 385 евра за франшизе, а 20 евра покрива осигуравајућа кућа.

После неколико месеци, мораћете да се вратите хирургу на преглед (кошта 190 евра).

Сада цео износ (190 евра) покрива ваше осигуравајуће друштво, пошто је франшиза већ уплаћена.

Ваши медицински трошкови за овај пример су укупно износили 595 евра. Платили сте 385 евра франшизе, преосталих 210 евра покрива осигуравајућа компанија.
Уколико у истој календарској години поново треба да се обратите хирургу ради прегледа или консултација у вези са овим проблемом, цео износ ће у потпуности платити ваше осигуравајуће друштво.

Пример КСНУМКС.

Након несреће, идете у хитну помоћ у болници.

Рана се шије и превија (кошта 295 евра).

Болница шаље рачун осигуравајућем друштву.

Осигуравајућа компанија наплаћује овај износ од вас као одбитку.
Ове године више не сносите медицинске трошкове, тако да ништа више не плаћате. Следеће године, обрачун франшизе се врши од нуле.

Пример КСНУМКС.

Почетком године жалите се породичном лекару, који вас шаље у болницу на преглед. Такође су вам прописани лекови из предострожности.

Цена болничког прегледа и лекова је 220, односно 60 евра, заједно - 280 евра.

Трошкове консултација породичног лекара у потпуности надокнађује осигуравајућа кућа, јер се франшиза не односи на ову врсту трошкова. Због тога ћете морати да платите 280 евра као франшизу.

Касније те године, бићете примљени у болницу на мањи захват (кошта 170 €).

Прорачуни ће бити следећи. 385 – 280 = 105 евра је износ који морате да платите. Преосталих 65 евра надокнадиће осигуравајуће друштво.

Ко и зашто добровољно повећава франшизу?

Одбитни износ од 385 € је минимални законски износ са којим ће свако осигурано лице морати да се носи. Међутим, већина холандских полиса здравственог осигурања вам омогућава да добровољно повећате свој одбитак у корацима од 100 евра до максималног износа од 885 евра годишње.

Која је корист? Уколико изаберете ову опцију, добићете попуст на премију осигурања (премију). Подсећамо: минимално месечно допринос у време писања (септембар 2022.) износи 108,25 евра. Висина таквог попуста зависи од осигуравајућег друштва, али може бити до 25 евра месечно, односно до 300 евра годишње.

Ко има користи? Опција повећања франшизе је корисна за оне људе који годину дана неће тражити медицинску негу и, сходно томе, неће плаћати франшизу. Односно, говоримо о младим и здравим људима. За њих је ово шанса да уштеде на здравственом осигурању.

Како се франшиза разликује од личног доприноса?

Ако је франшиза обавезан фиксни износ, онда је лични допринос одређена партиципација за одређене медицинске трошкове. На пример, за протезе, слушне апарате или за порођај у болници без медицинске индикације.

За ваше информације! Влада је утврдила да неки трошкови здравствене заштите нису у потпуности надокнађени основним осигурањем. Осигураник плаћа лични допринос у виду процента или одређеног износа. Понекад се лични допринос мора платити истовремено са франшизом.

Како се франшиза може поредити са дбц-ом?

Болнице и клинике у Холандији користе дбц (де диагносе-беханделцомбинати) – шему за прикупљање информација о свим трошковима пацијената који се односе на посете болници, лечење и прегледе током одређеног периода.

Датум лансирања дбц шеме може бити консултација или кратак преглед од стране специјалисте. Чим дбц почне, отвара се налог за који су везане све наредне процедуре. Датум почетка дбц дефинише први медицински рачун у календарској години, а самим тим и одбитак. То значи да ако се дбц отвори 2022. године, одбитак за 2022. ће се ипак користити.

Шта је есцров рачун осигуравајућег друштва?

Болнице шаљу рачун осигуравајућим кућама тек након што се заврши цео процес лечења. Ово може бити збуњујуће за пацијенте, јер осигуравачи понекад плаћају франшизе тек након краја календарске године или чак касније. Истовремено, осигуравајуће друштво обрачунава пацијенту како би унапред знао колика му је франшиза.

Упозорење! Ако сте у недоумици у вези са својим рачуном за лечење и неплаћеним одбитком за календарску годину, контактирајте своју осигуравајућу компанију или здравственог радника/апотеку.

Зашто франшиза уопште постоји?

Еиген рисицо у здравственој заштити (франшиза) уведен је у Холандији 2011. године. Његов циљ је подизање свести становништва о здравственој заштити под осигурањем. Другим речима, да човек са сваким болом не оде одмах код лекара. Поред тога, због франшизе, трошкови здравствене заштите у Холандији постали су лакше управљати.

Доња линија:

Да бисте користили здравствено осигурање у Холандији, требало би да уложите много новца из сопственог новчаника. За особе са ниским и средњим примањима куповина полисе обавезног здравственог осигурања је прилично велики, а понегде и неприхватљив трошак.

За такве категорије становништва држава је обезбедила механизам подршке, односно субвенцију којом се рефундира део здравственог осигурања – Зоргтоеслаг. Више о овоме можете сазнати у нашој Чланак, а захтев Зоргтоеслаг можете, користећи услуге стручњака Налог.нл.

Датум објављивања: 15.09.2022