Eigen risico (franczyza) w holenderskim ubezpieczeniu zdrowotnym

System ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii, który już uwzględniliśmy w naszych recenzjach (часть 1 и Część 2) oznacza obowiązkową dostępność podstawowego ubezpieczenia dla każdego mieszkańca. Jednocześnie, oprócz miesięcznej składki (składki w języku niderlandzkim), ubezpieczony, aby zacząć korzystać z polisy na ubezpieczenie zdrowotne, musi zapłacić udział własny (jak to potocznie nazywa się w języku niderlandzkim) – tzw. ryzyko (eigen risico).

Ryzyko własne (eigen risico, franczyza) to kwota progowa, którą ubezpieczony powyżej 18 roku życia musi zapłacić przed otrzymaniem zwrotu pieniędzy od firmy ubezpieczeniowej po złożeniu wniosku o opiekę medyczną. Ważne są tutaj dwie kwestie:

1. franczyza jest ważna przez jeden rok kalendarzowy (od 1 stycznia do 31 grudnia) - jeśli osoba nie szuka pomocy medycznej przez rok, to nie płaci franczyzy;
2. odliczenie nie jest ustalane dla wszystkich rodzajów opieki medycznej – np. kontaktując się z lekarzem rodzinnym (terapeutą) nie musisz płacić udziału własnego (patrz tabela).

Kiedy obowiązuje franczyza?

Eigen risico pokrywa większość kosztów leczenia objętych ubezpieczeniem podstawowym, w tym:

• leczenie w szpitalu (w szpitalu), badania i wizyty u specjalisty;
• opieka medyczna specjalistów (konsultacje, badania, operacje i leczenie): kardiolog, pulmonolog, otolaryngolog itp.;
• leki przepisane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę;
• badania krwi i inne badania laboratoryjne (zlecone przez lekarza);
• pilny transport pacjenta karetką pogotowia lub helikopterem pogotowia;
• pomoc psychologiczna i psychiatryczna – zarówno konsultacje, jak i leczenie w specjalistycznej placówce;
• opieka paramedyczna z ubezpieczenia podstawowego (jeśli jest tam zawarte), np. fizjoterapia, logopedia, konsultacje z dietetykiem;
• niektóre pomoce medyczne: aparaty słuchowe, protezy lub kule.

Kiedy franczyza nie obowiązuje?

Nie będziesz musiał płacić eigen risico za niektóre rodzaje opieki medycznej, w tym:

• konsultacje i leczenie u lekarza rodzinnego lub pielęgniarki;
• wizyta na dyżurze lekarza rodzinnego poza godzinami pracy;
• opieka domowa/pomoc osobista świadczona przez pielęgniarkę środowiskową;
• położnictwo i opieka położnicza (lub w razie potrzeby wkład własny);
• opieka medyczna dla dzieci poniżej 18 roku życia;
• pomoc medyczna dla kategorii osób objętych Ustawą Wlz lub Ustawą Wmo;
• niektóre rodzaje badań i szczepień o charakterze ogólnopolskim;
• wszystkie rodzaje opieki medycznej w ramach dodatkowego ubezpieczenia.

Jak działa franczyza?

Udział własny płacisz od razu po skorzystaniu z usług podstawowego pakietu ubezpieczenia zdrowotnego, z wyjątkiem sytuacji, gdy udział własny nie ma zastosowania (np. opieka medyczna nad dzieckiem poniżej 18 roku życia).

krok po kroku To wygląda tak:

1. Idziesz do lekarza, szpitala lub apteki na leczenie lub lekarstwa.
2. Usługodawca opieki zdrowotnej (przychodnia lekarska, szpital) lub apteka zgłaszają koszty Twojej firmie ubezpieczeniowej.
3. Firma ubezpieczeniowa zwraca koszty świadczeniodawcy opieki zdrowotnej i, jeśli nie zapłaciłeś jeszcze pełnej kwoty udziału własnego za bieżący rok kalendarzowy, wysyła fakturę za udział własny.
4. Kwota podlegająca odliczeniu jest automatycznie potrącana z Twojego konta bankowego lub płacisz ją samodzielnie przed terminem wskazanym na fakturze. 

Jaki rozmiar ma eigen risico?

Rząd ogłasza wysokość franczyzy co roku w Dzień Księcia (Prinsjesdag). Postanowiono nie wiązać tego ze zmianami w dochodach mieszkańców Holandii, więc kwota nie zmienia się od kilku lat (od 2016 r.) i jest 385 euro za osobę rocznie. Zakłada się, że w 2023 r. pozostanie bez zmian. Jednak eigen risico nie podlega odliczeniu w rocznym zeznaniu podatkowym osoby fizycznej (inkomstenbelasting).

Jak obliczyć franczyzę?

Przykład 1.

• Idziesz do swojego lekarza rodzinnego (huisarts) na konsultację.

• Lekarz rodzinny skieruje Cię do chirurga w szpitalu na prostą operację (koszt 340 euro).

• Po operacji chirurg przepisuje leki, które otrzymujesz w aptece (koszt 65 euro).

• Całkowity koszt tej operacji i przepisanych leków wyniósł 405 euro, z czego 385 euro płaci się za odliczenia, a 20 euro pokrywa firma ubezpieczeniowa.

• Po kilku miesiącach będziesz musiał wrócić do chirurga na badanie (koszt 190 euro).

• Teraz cała kwota (190 euro) jest pokrywana przez twoją firmę ubezpieczeniową, ponieważ odliczenie zostało już uiszczone.

• Łącznie Twoje wydatki na leczenie w tym przykładzie wyniosły 595 euro. Zapłaciłeś 385 euro udziału własnego, pozostałe 210 euro pokrywa firma ubezpieczeniowa.
• Jeśli w tym samym roku kalendarzowym będziesz musiał ponownie skontaktować się z chirurgiem w celu zbadania lub konsultacji w tej sprawie, cała kwota zostanie w całości opłacona przez Twoją firmę ubezpieczeniową.

Przykład 2.

• Po wypadku trafiasz na izbę przyjęć w szpitalu.

• Rana jest zaszyta i zabandażowana (koszt 295 euro).

• Szpital wysyła rachunek do firmy ubezpieczeniowej.

• Firma ubezpieczeniowa pobiera tę kwotę od Ciebie jako odliczenie.
• W tym roku nie ponosisz już kosztów leczenia, więc nic więcej nie płacisz. W przyszłym roku kalkulacje franczyzy prowadzone są od podstaw.

Przykład 3.

• Na początku roku składasz skargę do lekarza rodzinnego, który wysyła Cię do szpitala na badanie. Jako środek ostrożności przepisano Ci również leki.

• Koszt badania w szpitalu i leków to odpowiednio 220 i 60 euro, razem - 280 euro.

• Koszt konsultacji lekarza rodzinnego jest w całości refundowany przez towarzystwo ubezpieczeniowe, ponieważ udział własny nie dotyczy tego rodzaju wydatku. Dlatego będziesz musiał zapłacić 280 euro jako odliczenie.

• Później w tym samym roku zostaniesz przyjęty do szpitala na drobną procedurę (koszt 170 €).

1. Obliczenia będą następujące. 385 – 280 = 105 euro to kwota, którą musisz zapłacić. Pozostałe 65 euro zostanie zrekompensowane przez firmę ubezpieczeniową.

Kto i dlaczego dobrowolnie zwiększa franczyzę?

Udział własny w wysokości 385 euro to minimalna ustawowa kwota, z jaką będzie musiała sobie poradzić każda ubezpieczona osoba. Jednak większość holenderskich polis ubezpieczenia zdrowotnego pozwala dobrowolnie zwiększać franszyzę o 100 euro do maksymalnej kwoty 885 euro rocznie.

Jaka jest korzyść? Wybierając tę ​​opcję, otrzymasz zniżkę na składkę ubezpieczeniową (składkę). Przypomnienie: minimalna miesięczna składka w momencie pisania (wrzesień 2022 r.) wynosi 108,25 euro. Wysokość takiej zniżki zależy od firmy ubezpieczeniowej, ale może wynosić do 25 euro miesięcznie lub do 300 euro rocznie.

Kto korzysta? Możliwość podwyższenia franszyzy jest korzystna dla tych osób, które przez rok nie będą szukać opieki medycznej, a co za tym idzie, nie zapłacą franszyzy. To znaczy mówimy o młodych i zdrowych ludziach. Dla nich to szansa na zaoszczędzenie na ubezpieczeniu zdrowotnym.

Czym różni się franczyza od wkładu osobistego?

Jeżeli franszyza jest obowiązkową stałą kwotą, to wkład własny jest pewną współpłatnością za określone wydatki medyczne. Na przykład do protez, aparatów słuchowych lub do porodu w szpitalu bez wskazań medycznych.

Jak franczyza wypada w porównaniu z dbc?

Szpitale i kliniki w Holandii stosują dbc (de diagnose-behandelcombinatie) – system zbierania informacji o wszystkich wydatkach pacjentów związanych z wizytami w szpitalu, leczeniem i badaniami przez pewien okres.

Datą uruchomienia schematu dbc może być konsultacja lub krótkie badanie przez specjalistę. Zaraz po uruchomieniu dbc otwierane jest konto, z którym powiązane są wszystkie kolejne procedury. Data rozpoczęcia dbc określa pierwszy rachunek medyczny w roku kalendarzowym, a tym samym odliczenie. Oznacza to, że jeśli dbc zostanie otwarte w 2022 r., odliczenie 2022 i tak zostanie użyte.

Co to jest rachunek powierniczy firmy ubezpieczeniowej?

Szpitale wysyłają rachunek do towarzystw ubezpieczeniowych dopiero po zakończeniu całego procesu leczenia. Może to być mylące dla pacjentów, ponieważ ubezpieczyciele czasami płacą odliczenia dopiero po zakończeniu roku kalendarzowego lub nawet później. Jednocześnie firma ubezpieczeniowa wystawia rachunek pacjentowi, aby z góry wiedział, jaki jest jego udział własny.

Dlaczego franczyza w ogóle istnieje?

Eigen risico w opiece zdrowotnej (franczyza) został wprowadzony w Holandii w 2011 roku. Jego celem jest podniesienie świadomości społeczeństwa w zakresie opieki medycznej objętej ubezpieczeniem. Innymi słowy, aby człowiek nie szedł od razu do lekarza z każdym bólem. Ponadto, dzięki franczyzie, koszty opieki zdrowotnej w Holandii stały się łatwiejsze w zarządzaniu.

Podsumowując:

Aby skorzystać z ubezpieczenia zdrowotnego w Holandii, należy zainwestować dużo pieniędzy z własnego portfela. Dla osób o niskich i średnich dochodach zakup obowiązkowej polisy zdrowotnej to dość spory, a w niektórych miejscach nawet nieopłacalny wydatek.

Dla takich kategorii ludności państwo przewidziało mechanizm wsparcia w postaci dotacji refundującej część ubezpieczenia zdrowotnego – Zorgtoeslag. Więcej na ten temat dowiesz się w naszym Artykuł, а poproś o Zorgtoeslag możesz, korzystając z usług specjalistów Nalog.nl.

Data publikacji: 15.09.2022