Eigen risico (franšīze) Nīderlandes veselības apdrošināšanā

Veselības apdrošināšanas sistēma Nīderlandē, ko mēs jau esam apsvēruši savos pārskatos (часть 1 и 2. daļa), nozīmē obligātu pamata apdrošināšanas pieejamību katram iedzīvotājam. Tajā pašā laikā apdrošinātajai personai papildus ikmēneša prēmijai (premija holandiešu valodā), lai sāktu lietot veselības apdrošināšanas polisi, ir jāiemaksā pašrisks (kā to mēdz dēvēt holandiešu valodā) - tā sauktais savējais. risks (eigen risico).

Pašu risks (eigen risico, franšīze) ir sliekšņa summa, kas apdrošinātajai personai, kas vecāka par 18 gadiem, ir jāmaksā, pirms saņem atmaksu no savas apdrošināšanas sabiedrības pēc medicīniskās palīdzības pieteikšanās. Šeit ir svarīgi divi punkti:

1. franšīze ir derīga vienu kalendāro gadu (no 1.janvāra līdz 31.decembrim) - ja persona gadu nevēršas pēc medicīniskās palīdzības, tad viņš franšīzi nemaksā;
2. pašrisks nav noteikts visiem medicīniskās palīdzības veidiem - piemēram, vēršoties pie ģimenes ārsta (terapeita), nav jāmaksā pašrisks (skatīt tabulu).

Kad tiek piemērota franšīze?

Eigen risico ir jāmaksā par lielāko daļu medicīnisko izdevumu, ko sedz pamata apdrošināšana, tostarp:

• ārstēšana slimnīcā (stacionārā), izmeklējumi un speciālista vizītes;
• specializēto speciālistu medicīniskā aprūpe (konsultācijas, izmeklējumi, operācijas un ārstēšana): kardiologs, pulmonologs, otolaringologs u.c.;
• ģimenes ārsta vai speciālista izrakstītās zāles;
• asins analīzes un citi laboratorijas testi (pēc ārsta nozīmējuma);
• steidzama pacienta transportēšana ar ātro palīdzību vai ātrās palīdzības helikopteru;
• psiholoģiskā un psihiatriskā palīdzība - gan konsultācijas, gan ārstēšana specializētā iestādē;
• paramedicīnas aprūpe no pamatapdrošināšanas (ja tā tur iekļauta), piemēram, fizioterapija, logopēdija, uztura speciālista konsultācijas;
• noteikti medicīniskie palīglīdzekļi: dzirdes aparāti, protēzes vai kruķi.

Kad franšīze netiek piemērota?

Jums nebūs jāmaksā eigen risico par noteiktiem medicīniskās aprūpes veidiem, tostarp:

• konsultācijas un ārstēšana pie ģimenes ārsta vai māsas;
• ģimenes ārsta dežūrpunkta apmeklējums ārpus darba laika;
• mājas aprūpe/personīgā palīdzība, ko sniedz kopienas medmāsa;
• vecmātes un dzemdību aprūpe (vai pēc vēlēšanās tiek piemērota personīgā iemaksa);
• medicīniskā aprūpe bērniem līdz 18 gadu vecumam;
• medicīniskā palīdzība personu kategorijām, uz kurām attiecas Wlz likums vai Wmo likums;
• noteikta veida valsts mēroga pārbaudes un vakcinācijas;
• visa veida medicīniskā aprūpe saskaņā ar papildu apdrošināšanu.

Kā darbojas franšīze?

Pašrisku jūs maksājat, tiklīdz izmantojat veselības apdrošināšanas polises pamata komplekta pakalpojumus, izņemot gadījumus, kad pašrisks neattiecas (piemēram, medicīniskā aprūpe bērnam, kas jaunāks par 18 gadiem).

soli pa solim tas izskatās šādi:

1. Jūs dodaties pie ārsta, slimnīcas vai aptiekas, lai saņemtu ārstēšanu vai zāles.
2. Veselības aprūpes sniedzējs (prakse, slimnīca) vai aptieka ziņo par izmaksām jūsu apdrošināšanas sabiedrībai.
3. Apdrošināšanas sabiedrība atlīdzina veselības aprūpes sniedzējam un, ja vēl neesat samaksājis pilnu pašriska summu par kārtējo kalendāro gadu, nosūta jums rēķinu par pašrisku.
4. Pašriska summa tiek vai nu automātiski norakstīta no Jūsu bankas konta, vai arī Jūs to maksājat pats pirms rēķinā norādītā datuma. 

Kāds izmērs ir eigen risico?

Valdība franšīzes apjomu paziņo katru gadu Prinča dienā (Prinsjesdag). Tika nolemts to nesaistīt ar Nīderlandes iedzīvotāju ienākumu izmaiņām, tāpēc summa nav mainījusies jau vairākus gadus (kopš 2016. gada) un ir 385 eiro no cilvēka gadā. Tiek pieļauts, ka 2023. gadā tas paliks tāds pats. Tomēr eigen risico nav atskaitāms indivīda gada ienākuma nodokļa deklarācijā (inkomstenbelasting).

Kā aprēķināt franšīzi?

Piemērs 1.

• Dodaties pie sava ģimenes ārsta (huisarts) uz konsultāciju.

• Ģimenes ārsts nosūtīs pie ķirurga slimnīcā uz vienkāršu operāciju (maksa 340 eiro).

• Pēc operācijas ķirurgs izraksta zāles, kuras saņemat aptiekā (maksā 65 eiro).

• Kopējās šīs operācijas un izrakstīto medikamentu izmaksas bija 405 eiro, no kuriem 385 eiro maksā pašrisks, bet 20 eiro sedz apdrošināšanas kompānija.

• Pēc dažiem mēnešiem būs jāatgriežas pie ķirurga uz izmeklējumu (maksa 190 eiro).

• Tagad visu summu (190 eiro) sedz Jūsu apdrošināšanas kompānija, jo pašrisks jau ir samaksāts.

• Kopumā Jūsu medicīniskie izdevumi par šo piemēru sastādīja 595 eiro. Jūs esat samaksājis 385 eiro no pašriska, atlikušos 210 eiro sedz apdrošināšanas kompānija.
• Ja tajā pašā kalendārajā gadā jums vēlreiz jāsazinās ar ķirurgu, lai veiktu izmeklēšanu vai konsultāciju par šo problēmu, visu summu pilnībā apmaksās jūsu apdrošināšanas kompānija.

Piemērs 2.

• Pēc negadījuma jūs dodaties uz neatliekamās palīdzības numuru slimnīcā.

• Brūce ir sašūta un pārsieta (maksa 295 eiro).

• Slimnīca nosūta rēķinu apdrošināšanas sabiedrībai.

• Apdrošināšanas kompānija iekasē no jums šo summu kā pašrisku.
• Šogad jums vairs nerodas medicīniskie izdevumi, tāpēc nemaksājat vairāk. Nākamgad franšīzes aprēķini tiek veikti no nulles.

Piemērs 3.

• Gada sākumā jūs sūdzaties savam ģimenes ārstam, kurš nosūta uz slimnīcu uz pārbaudi. Piesardzības nolūkos jums ir arī izrakstīti medikamenti.

• Slimnīcas izmeklējuma un medikamentu izmaksas ir attiecīgi 220 un 60 eiro, kopā - 280 eiro.

• Ģimenes ārsta konsultācijas izmaksas pilnībā kompensē apdrošināšanas kompānija, jo pašrisks uz šāda veida izdevumiem neattiecas. Līdz ar to kā pašrisks būs jāmaksā 280 eiro.

• Vēlāk tajā pašā gadā jūs tiekat uzņemts slimnīcā nelielas procedūras veikšanai (maksa 170 eiro).

1. Aprēķini būs šādi. 385 – 280 = 105 eiro ir summa, kas jums jāmaksā. Atlikušos 65 eiro kompensēs apdrošināšanas kompānija.

Kas un kāpēc brīvprātīgi palielina franšīzi?

Pašrisks 385 eiro ir minimālā likumā noteiktā summa, ar kuru būs jāsastopas katrai apdrošinātajai personai. Tomēr lielākā daļa Nīderlandes veselības apdrošināšanas polišu ļauj brīvprātīgi palielināt pašrisku ar soli 100 eiro līdz maksimālajai summai 885 eiro gadā.

Kāds ir labums? Izvēloties šo iespēju, jūs saņemsiet atlaidi apdrošināšanas prēmijai (prēmiju). Atgādinām: minimālais mēnesī ieguldījumu raksta tapšanas brīdī (2022. gada septembris) ir 108,25 eiro. Šādas atlaides apmērs ir atkarīgs no apdrošināšanas kompānijas, bet var būt līdz 25 eiro mēnesī, vai līdz 300 eiro gadā.

Kas gūst labumu? Pašriska palielināšanas iespēja ir izdevīga tiem cilvēkiem, kuri gadu nemeklēs medicīnisko palīdzību un attiecīgi arī nemaksās pašrisku. Tas ir, mēs runājam par jauniem un veseliem cilvēkiem. Viņiem šī ir iespēja ietaupīt uz veselības apdrošināšanas rēķina.

Ar ko franšīze atšķiras no personīga ieguldījuma?

Ja pašrisks ir obligāta fiksēta summa, tad personīgā iemaksa ir noteikts līdzmaksājums noteiktiem ārstniecības izdevumiem. Piemēram, zobu protēzēm, dzirdes aparātiem vai piegādei slimnīcā bez medicīniskas indikācijas.

Kā franšīze atšķiras no dbc?

Slimnīcas un klīnikas Nīderlandē izmanto dbc (de diagnose-behandelcombinatie) – shēmu informācijas apkopošanai par visiem pacienta izdevumiem, kas saistīti ar slimnīcas apmeklējumiem, ārstēšanu un izmeklējumiem noteiktā laika periodā.

Dbc shēmas palaišanas datums varētu būt speciālista konsultācija vai īsa pārbaude. Tiklīdz sāk darboties dbc, tiek atvērts konts, kuram ir piesaistītas visas turpmākās procedūras. Dbc sākuma datums nosaka pirmo medicīnisko rēķinu kalendārajā gadā un līdz ar to arī pašrisku. Tas nozīmē, ka, ja dbc tiks atvērts 2022. gadā, 2022. gada pašrisks tiks izmantots tik un tā.

Kas ir apdrošināšanas kompānijas darījuma konts?

Slimnīcas nosūta rēķinu apdrošināšanas kompānijām tikai pēc visa ārstēšanas procesa pabeigšanas. Tas pacientiem var radīt neskaidrības, jo apdrošinātāji dažkārt pašriskus maksā tikai pēc kalendārā gada beigām vai pat vēlāk. Tajā pašā laikā apdrošināšanas kompānija izraksta rēķinu pacientam, lai viņš jau iepriekš zinātu, kāds ir viņa pašrisks.

Kāpēc franšīze vispār pastāv?

Eigen risico veselības aprūpē (franšīze) tika ieviesta Nīderlandē 2011. gadā. Tās mērķis ir veicināt iedzīvotāju izpratni par medicīnisko aprūpi saskaņā ar apdrošināšanu. Proti, lai cilvēks ar katru sāpi uzreiz neiet pie ārsta. Turklāt, pateicoties franšīzei, veselības aprūpes izmaksas Nīderlandē ir kļuvušas vieglāk pārvaldāmas.

Apakšējā līnija:

Lai izmantotu veselības apdrošināšanu Nīderlandē, jums vajadzētu ieguldīt daudz naudas no sava maka. Cilvēkiem ar zemiem un vidējiem ienākumiem obligātās veselības apdrošināšanas polises iegāde ir diezgan apjomīgs, dažviet pat nepieejams tēriņš.

Šādām iedzīvotāju kategorijām valsts ir nodrošinājusi atbalsta mehānismu, proti, subsīdiju, kas atmaksā daļu no veselības apdrošināšanas - Zorgtoeslag. Vairāk par to varat uzzināt mūsu raksts, а pieprasījums Zorgtoeslag varat, izmantojot Nalog.nl speciālistu pakalpojumus.

Publicēšanas datums: 15.09.2022/XNUMX/XNUMX