Нидерландтық медициналық сақтандырудағы Eigen risico (франчайзинг)

Нидерландыдағы медициналық сақтандыру жүйесі, біз оны шолуларымызда қарастырдық (бөлігі 1 и 2 бөлігі), әрбір резидент үшін базалық сақтандырудың міндетті болуын білдіреді. Сонымен қатар, ай сайынғы сыйлықақыдан (голланд тілінде премиум) басқа, сақтандырылған адам медициналық сақтандыру полисін қолдануды бастау үшін шегерім төлеуі керек (ол голланд тілінде әдетте осылай аталады) - меншікті деп аталатын тәуекел (eigen risico).

Меншікті тәуекел (eigen risico, франчайзинг) – 18 жастан асқан сақтандырылған тұлға медициналық көмекке жүгінгеннен кейін сақтандыру компаниясынан ақшаны қайтарғанға дейін төлеуі тиіс шекті сома. Мұнда екі нүкте маңызды:

франшиза бір күнтізбелік жыл ішінде жарамды (1 қаңтардан 31 желтоқсанға дейін) - егер адам бір жыл бойы медициналық көмекке жүгінбесе, онда ол франшизаны төлемейді;
Медициналық көмектің барлық түрлері үшін шегерім белгіленбейді - мысалы, отбасылық дәрігерге (терапевт) хабарласқанда, шегерім төлеудің қажеті жоқ (кестені қараңыз).

Франшиза қашан қолданылады?

Eigen risico негізгі сақтандырумен қамтылған көптеген медициналық шығындар үшін төленуі керек, соның ішінде:

стационарда (ауруханада) емдеу, тексерулер және маманға бару;
мамандандырылған мамандарға медициналық көмек көрсету (консультациялар, тексерулер, операциялар және емдеу): кардиолог, пульмонолог, отоларинголог және т.б.;
отбасылық дәрігер немесе маман тағайындаған дәрі-дәрмектер;
қан анализі және басқа зертханалық зерттеулер (дәрігердің тағайындауы бойынша);
науқасты жедел жәрдем немесе жедел жәрдем тікұшағымен шұғыл тасымалдау;
психологиялық-психиатриялық көмек – мамандандырылған мекемеде консультациялар да, емдеу де;
негізгі сақтандырудан фельдшерлік көмек (егер ол бар болса), мысалы, физиотерапия, логопедиялық емдеу, диетологпен кеңесу;
белгілі бір медициналық құралдар: есту аппараттары, протездер немесе балдақтар.

Франшиза қашан қолданылмайды?

Медициналық көмектің белгілі бір түрлері үшін сізге жеке рисико төлеудің қажеті жоқ, соның ішінде:

отбасылық дәрігермен немесе медбикемен кеңесу және емдеу;
жұмыс уақытынан тыс уақытта отбасылық дәрігердің кезекші пунктіне бару;
мейірбикенің үйдегі күтімі/жеке көмегі;
акушерия және декреттік күтім (немесе қажет болған жағдайда жеке жарна қолданылады);
18 жасқа дейінгі балаларға медициналық көмек көрсету;
Wlz заңына немесе Wmo заңына сәйкес келетін адамдар санаттарына медициналық көмек;
жалпыұлттық сипаттағы тексерулер мен екпелердің жекелеген түрлері;
қосымша сақтандыру бойынша медициналық көмектің барлық түрлері.

Франчайзинг қалай жұмыс істейді?

Сіз шегерім қолданылмайтын жағдайларды қоспағанда (мысалы, 18 жасқа толмаған балаға медициналық көмек) медициналық сақтандыру полисінің негізгі пакетіндегі қызметтерді пайдаланған бойда шегеріміңізді төлейсіз.

Қадамдық қадам ол келесідей көрінеді:

Сіз емделу немесе дәрі алу үшін дәрігерге, ауруханаға немесе дәріханаға барасыз.
Медициналық қызмет көрсетуші (тәжірибе, аурухана) немесе дәріхана сіздің сақтандыру компанияңызға шығындарды хабарлайды.
Сақтандыру компаниясы медициналық қызмет көрсетушіге өтейді және ағымдағы күнтізбелік жыл үшін шегерім сомасын әлі толық төлемеген болсаңыз, сізге шегерімге шот-фактура жібереді.
Шегерім сомасы сіздің банктік шотыңыздан автоматты түрде шегеріледі немесе сіз оны шот-фактурада көрсетілген күнге дейін өзіңіз төлейсіз.

Маңызды! Франшиза күнтізбелік жыл ішінде төленеді. Егер күнтізбелік жылдың басынан белгілі бір мерзім ішінде мемлекет белгілеген меншікті рисико сомасы толығымен төленсе, онда сізге ағымдағы жылы шот-фактура жіберілмейді. Бұл ретте «франчайзингтік есептегіш» жыл сайын қалпына келтіріледі, сондықтан келесі жылы медициналық көмекке жүгінген кезде франчайзингті заңда белгіленген сомаға дейін қайтадан төлеуге тура келеді.

Eigen Risico мөлшері қандай?

Үкімет франшиза сомасын жыл сайын Ханзада күнінде (Принсьесдаг) жариялайды. Оны Нидерланды тұрғындарының кірістерінің өзгеруіне байланыстырмау туралы шешім қабылданды, сондықтан сома бірнеше жыл бойы (2016 жылдан бері) өзгерген жоқ және Бір адамға жылына 385 еуро. 2023 жылы бұл өзгеріссіз қалады деп болжануда. Дегенмен, eigen risico жеке тұлғаның жылдық табыс салығы декларациясында шегерілмейді (inkomstenbelasting).

Франшизаны қалай есептеу керек?

Мысал 1.

Сіз кеңес алу үшін отбасылық дәрігерге (huisarts) барасыз.

Отбасылық дәрігер сізді қарапайым операцияға (құны 340 евро) ауруханадағы хирургқа жібереді.

Операциядан кейін хирург дәріханада алатын дәрі-дәрмектерді тағайындайды (құны 65 евро).

Бұл операцияның және тағайындалған дәрілердің жалпы құны 405 еуроны құрады, оның 385 еуросын шегерімдерге төлейсіз, ал 20 еуроны сақтандыру компаниясы өтейді.

Бірнеше айдан кейін сіз хирургқа емтиханға оралуыңыз керек (құны 190 еуро).

Енді барлық соманы (190 еуро) сақтандыру компанияңыз өтейді, өйткені шегерім төленген.

Жалпы алғанда, сіздің осы мысалдағы медициналық шығындарыңыз 595 еуроны құрады. Сіз шегерім сомасының 385 еуросын төледіңіз, қалған 210 еуроны сақтандыру компаниясы өтейді.
Егер сол күнтізбелік жылда осы мәселе бойынша тексеру немесе кеңес алу үшін хирургке қайта хабарласу қажет болса, барлық соманы сақтандыру компаниясы толығымен төлейді.

Мысал 2.

Жазатайым жағдайдан кейін сіз аурухананың жедел жәрдем бөліміне барасыз.

Жараны тігіп, таңып қояды (құны 295 еуро).

Аурухана есепшотты сақтандыру компаниясына жібереді.

Сақтандыру компаниясы бұл соманы сізден шегерім ретінде алады.
Осы жылы сіз енді медициналық шығындарды көтермейсіз, сондықтан артық ештеңе төлейсіз. Келесі жылы франчайзингтік есептеулер нөлден бастап жүргізіледі.

Мысал 3.

Жыл басында жанұялық дәрігеріңізге шағым айтасыз, ол сізді ауруханаға тексеруге жібереді. Сондай-ақ сақтық шарасы ретінде сізге дәрі тағайындалады.

Ауруханада тексеру және дәрі-дәрмек құны сәйкесінше 220 және 60 еуроны құрайды, бірге - 280 еуро.

Отбасылық дәрігердің консультациясының құнын сақтандыру компаниясы толығымен өтейді, өйткені шегерім бұл шығыс түріне қолданылмайды. Сондықтан шегерім ретінде 280 еуро төлеуге тура келеді.

Сол жылдың соңында сіз болмашы процедура үшін ауруханаға жатқызыласыз (құны €170).

Есептер келесідей болады. 385 – 280 = 105 еуро – сіз төлеуге тиісті сома. Қалған 65 еуроны сақтандыру компаниясы өтейді.

Кім және неліктен франшизаны өз еркімен көбейтеді?

€385 шегерім - бұл әрбір сақтандырылған адам шешуге тиіс ең төменгі заңдық сома. Дегенмен, голландиялық медициналық сақтандыру полистерінің көпшілігі шегеріміңізді 100 еуроға көбейтуге ерікті түрде мүмкіндік береді. максималды сома жылына 885 еуроға дейін.

Қандай пайдасы бар? Егер сіз осы опцияны таңдасаңыз, сіз сақтандыру сыйлықақысына (премиа) жеңілдік аласыз. Біз еске саламыз: ең аз ай сайын үлес жазу кезінде (2022 жылғы қыркүйек) 108,25 еуроны құрайды. Мұндай жеңілдіктің мөлшері сақтандыру компаниясына байланысты, бірақ айына 25 еуроға дейін немесе жылына 300 еуроға дейін болуы мүмкін.

Кімге тиімді? Шегерімді ұлғайту мүмкіндігі бір жыл бойы медициналық көмекке жүгінбейтін және тиісінше шегерімді төлемейтін адамдар үшін тиімді. Яғни, біз жас және дені сау адамдар туралы айтып отырмыз. Олар үшін бұл медициналық сақтандыруды үнемдеу мүмкіндігі.

Франшизаның жеке салымнан айырмашылығы неде?

Егер шегерім міндетті тіркелген сома болса, онда жеке жарна белгілі бір медициналық шығындар үшін белгілі бір қосымша төлем болып табылады. Мысалы, тіс протездері, есту аппараттары немесе медициналық көрсетілімсіз ауруханада босану үшін.

Сіздің ақпаратыңыз үшін! Үкімет кейбір денсаулық сақтау шығындары негізгі сақтандыру арқылы толық өтелмейтінін анықтады. Сақтандырылған тұлға жеке жарнаны пайыз немесе белгілі бір сома түрінде төлейді. Кейде жеке жарнаны франшизамен бір уақытта төлеуге тура келеді.

Франшизаны dbc-пен қалай салыстырады?

Нидерландыдағы ауруханалар мен клиникалар dbc (de diagnose-behandelcombinatie) - белгілі бір кезеңдегі ауруханаға бару, емдеу және тексеруге байланысты пациенттердің барлық шығындары туралы ақпаратты жинау схемасын пайдаланады.

Dbc схемасын іске қосу күні маманның кеңесі немесе қысқаша емтиханы болуы мүмкін. Dbc іске қосылғаннан кейін барлық келесі процедуралар байланыстырылатын тіркелгі ашылады. Dbc басталу күні күнтізбелік жылдағы алғашқы медициналық шотты, демек, шегерілетінді анықтайды. Бұл dbc 2022 жылы ашылатын болса, 2022 шегерім бәрібір пайдаланылады дегенді білдіреді.

Сақтандыру компаниясының эскроу шоты дегеніміз не?

Ауруханалар есепшотты барлық емдеу процесі аяқталғаннан кейін ғана сақтандыру компанияларына жібереді. Бұл пациенттер үшін түсініксіз болуы мүмкін, өйткені сақтандырушылар кейде шегерімдерді тек күнтізбелік жыл аяқталғаннан кейін немесе тіпті кейінірек төлейді. Бұл ретте сақтандыру компаниясы емделушіге оның шегерімінің не екенін алдын ала білуі үшін шот жасайды.

Ескерту! Емдеу шотына және күнтізбелік жыл үшін төленбеген шегерімге күмәндансаңыз, сақтандыру компаниясына немесе денсаулық сақтау провайдеріне/дәріханаға хабарласыңыз.

Неліктен франшиза тіпті бар?

Денсаулық сақтаудағы Eigen risico (франчайзинг) Нидерландыда 2011 жылы енгізілген. Оның мақсаты – халықтың сақтандыру бойынша медициналық көмекке қатысты хабардарлығын арттыру. Басқаша айтқанда, адам әр ауырған сайын дереу дәрігерге бармас үшін. Сонымен қатар, франшизаның арқасында Нидерландыдағы денсаулық сақтау шығындары басқарылатын болды.

Астыңғы сызық:

Нидерландыда медициналық сақтандыруды пайдалану үшін сіз өзіңіздің әмияныңыздан көп ақша салуыңыз керек. Төмен және орташа табысы бар адамдар үшін міндетті медициналық сақтандыру полисін сатып алу айтарлықтай үлкен, ал кейбір жерлерде тіпті қолжетімсіз шығындар болып табылады.

Халықтың мұндай санаттары үшін мемлекет қолдау тетігін, атап айтқанда, медициналық сақтандырудың бір бөлігін өтейтін субсидия – Зоргтоеслаг ұсынды. Бұл туралы толығырақ біздің сайттан біле аласыз мақала, а Zorgtoeslag сұраңыз Nalog.nl мамандарының қызметтерін пайдалана аласыз.

Жарияланған күні: 15.09.2022 ж