ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემა ნიდერლანდებში, რომელიც უკვე განვიხილეთ ჩვენს მიმოხილვებში (часть 1 и ნაწილი 2), გულისხმობს საბაზისო დაზღვევის სავალდებულო ხელმისაწვდომობას თითოეული მაცხოვრებლისთვის. ამავდროულად, ყოველთვიური პრემიის გარდა (ჰოლანდიურად პრემია), დაზღვეულმა ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისით სარგებლობის დასაწყებად უნდა გადაიხადოს გამოქვითვა (როგორც მას ჰოლანდიურად უწოდებენ) - ე.წ. რისკი (eigen risico).
საკუთარი რისკი (eigen risico, ფრენჩაიზია) არის ზღვარი, რომელიც უნდა გადაიხადოს 18 წელზე უფროსი ასაკის დაზღვეულმა სადაზღვევო კომპანიისგან ანაზღაურებამდე სამედიცინო დახმარებაზე მიმართვის შემდეგ. აქ მნიშვნელოვანია ორი წერტილი:
- ფრენჩაიზია მოქმედებს ერთი კალენდარული წლის განმავლობაში (1 იანვრიდან 31 დეკემბრის ჩათვლით) - თუ ადამიანი ერთი წლის განმავლობაში არ მიმართავს სამედიცინო დახმარებას, მაშინ ის არ იხდის ფრანჩაიზს;
- გამოქვითვა არ არის დადგენილი ყველა სახის სამედიცინო დახმარებისთვის - მაგალითად, ოჯახის ექიმთან (თერაპევტთან) დაკავშირებისას, თქვენ არ გჭირდებათ გამოქვითვის გადახდა (იხილეთ ცხრილი).
როდის ვრცელდება ფრენჩაიზია?
Eigen risico უნდა იყოს გადახდილი ძირითადი დაზღვევით დაფარული სამედიცინო ხარჯებისთვის, მათ შორის:
- მკურნალობა საავადმყოფოში (საავადმყოფოში), გამოკვლევები და ვიზიტები სპეციალისტთან;
- სპეციალიზებული სპეციალისტების სამედიცინო დახმარება (კონსულტაციები, გამოკვლევები, ოპერაციები და მკურნალობა): კარდიოლოგი, პულმონოლოგი, ოტოლარინგოლოგი და სხვ.;
- ოჯახის ექიმის ან სპეციალისტის მიერ დანიშნული მედიკამენტები;
- სისხლის ანალიზები და სხვა ლაბორატორიული ტესტები (ექიმის დანიშნულებით);
- პაციენტის სასწრაფო გადაყვანა სასწრაფო დახმარების მანქანით ან სასწრაფო დახმარების ვერტმფრენით;
- ფსიქოლოგიური და ფსიქიატრიული დახმარება - როგორც კონსულტაცია, ასევე მკურნალობა სპეციალიზებულ დაწესებულებაში;
- პარასამედიცინო დახმარება საბაზისო დაზღვევიდან (თუ იქ შედის), მაგალითად, ფიზიოთერაპია, მეტყველების თერაპია, კონსულტაცია დიეტოლოგთან;
- გარკვეული სამედიცინო საშუალებები: სმენის აპარატები, პროთეზები ან ყავარჯნები.
როდის არ ვრცელდება ფრენჩაიზია?
თქვენ არ მოგიწევთ Eigen Risico-ს გადახდა გარკვეული სახის სამედიცინო დახმარებისთვის, მათ შორის:
- კონსულტაციები და მკურნალობა ოჯახის ექიმთან ან ექთანთან;
- ოჯახის ექიმის მორიგე პოსტზე ვიზიტი სამუშაო საათების გარეთ;
- სათემო მედდის მიერ გაწეული სახლის მოვლა/პერსონალური დახმარება;
- მეანობა და სამშობიარო მოვლა (ან სურვილის შემთხვევაში გამოიყენება პირადი წვლილი);
- 18 წლამდე ბავშვების სამედიცინო დახმარება;
- სამედიცინო დახმარება იმ კატეგორიის პირებისთვის, რომლებიც ექვემდებარება Wlz კანონს ან Wmo კანონს;
- ეროვნული ხასიათის ცალკეული სახის გამოკვლევები და აცრები;
- ყველა სახის სამედიცინო მომსახურება დამატებითი დაზღვევის ქვეშ.
როგორ მუშაობს ფრენჩაიზია?
თქვენ იხდით გამოქვითვას, როგორც კი იყენებთ მომსახურებებს თქვენი ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისის ძირითადი პაკეტიდან, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც გამოქვითვა არ ვრცელდება (მაგალითად, სამედიცინო დახმარება 18 წლამდე ბავშვისთვის).
ეტაპობრივად ეს ასე გამოიყურება:
- თქვენ მიდიხართ ექიმთან, საავადმყოფოში ან აფთიაქში სამკურნალოდ ან სამკურნალოდ.
- ჯანდაცვის პროვაიდერი (პრაქტიკა, საავადმყოფო) ან აფთიაქი ატყობინებს ხარჯებს თქვენს სადაზღვევო კომპანიას.
- სადაზღვევო კომპანია ანაზღაურებს ჯანდაცვის მიმწოდებელს და, თუ თქვენ ჯერ არ გადაგიხდიათ გამოქვითვის სრული თანხა მიმდინარე კალენდარული წლისთვის, გამოგიგზავნით გამოქვითვის ინვოისს.
- გამოქვითვის თანხა ან ავტომატურად ჩამოიჭრება თქვენი საბანკო ანგარიშიდან, ან თავად იხდით ინვოისზე მითითებულ თარიღამდე.
რა ზომისაა eigen risico?
მთავრობა ყოველწლიურად აცხადებს ფრენჩაიზის ოდენობას პრინცის დღეს (Prinsjesdag). გადაწყდა, რომ ის არ მიბმულიყო ნიდერლანდების მაცხოვრებლების შემოსავლის ცვლილებებთან, ამიტომ თანხა არ შეცვლილა რამდენიმე წლის განმავლობაში (2016 წლიდან) და არის წელიწადში 385 ევრო ერთ ადამიანზე. ვარაუდობენ, რომ 2023 წელს იგივე დარჩება. თუმცა, eigen risico არ გამოიქვითება ინდივიდის საშემოსავლო გადასახადის წლიურ დეკლარაციაში (inkomstenbelasting).
როგორ გამოვთვალოთ ფრენჩაიზია?
მაგალითი 1.
- თქვენ მიდიხართ ოჯახის ექიმთან (huisarts) კონსულტაციისთვის.
- ოჯახის ექიმი გადაგიგზავნით ქირურგს საავადმყოფოში მარტივი ოპერაციის ჩასატარებლად (ღირებულება 340 ევრო).
- ოპერაციის შემდეგ ქირურგი გინიშნავთ მედიკამენტებს, რომლებსაც აფთიაქში იღებთ (ღირებულება 65 ევრო).
- ამ ოპერაციისა და გამოწერილი მედიკამენტების ჯამური ღირებულება იყო 405 ევრო, საიდანაც 385 ევროს იხდით გამოქვითვაში, 20 ევროს კი სადაზღვევო კომპანია ფარავს.
- რამდენიმე თვის შემდეგ თქვენ დაგჭირდებათ ქირურგთან დაბრუნება გამოკვლევისთვის (ღირებულება 190 ევრო).
- ახლა მთელ თანხას (190 ევრო) ფარავს თქვენი სადაზღვევო კომპანია, რადგან გამოქვითვა უკვე გადახდილია.
- საერთო ჯამში, ამ მაგალითზე თქვენი სამედიცინო ხარჯები შეადგენდა 595 ევროს. თქვენ გადაიხადეთ გამოქვითვის 385 ევრო, დანარჩენ 210 ევროს ფარავს სადაზღვევო კომპანია.
- თუ იმავე კალენდარულ წელს კვლავ დაგჭირდებათ ქირურგთან დაკავშირება გამოკვლევისთვის ან კონსულტაციისთვის ამ პრობლემაზე, მთელ თანხას სრულად გადაიხდის თქვენი სადაზღვევო კომპანია.
მაგალითი 2.
- უბედური შემთხვევის შემდეგ მიდიხართ სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში საავადმყოფოში.
- ჭრილობა იკერება და ბინტით (ღირებულება 295 ევრო).
- საავადმყოფო ანგარიშს სადაზღვევო კომპანიას უგზავნის.
- სადაზღვევო კომპანია თქვენგან აგროვებს ამ თანხას გამოქვითვის სახით.
- წელს სამედიცინო ხარჯებს აღარ გაგიკეთებთ, ამიტომ მეტს არაფერს იხდით. მომავალ წელს ფრენჩაიზის გამოთვლები ტარდება ნულიდან.
მაგალითი 3.
- წლის დასაწყისში უჩივით ოჯახის ექიმს, რომელიც გამოკვლევისთვის საავადმყოფოში გიგზავნით. თქვენ ასევე დაგინიშნავთ წამლებს სიფრთხილის მიზნით.
- ჰოსპიტალური გამოკვლევისა და მედიკამენტების ღირებულება შესაბამისად 220 და 60 ევროა, ერთად - 280 ევრო.
- ოჯახის ექიმის კონსულტაციის ღირებულებას სრულად ანაზღაურებს სადაზღვევო კომპანია, ვინაიდან გამოქვითვა არ ვრცელდება ამ ტიპის ხარჯებზე. აქედან გამომდინარე, თქვენ მოგიწევთ 280 ევროს გადახდა.
- იმავე წლის შემდეგ, თქვენ მიგიყვანთ საავადმყოფოში მცირე პროცედურისთვის (ღირებულება 170 ევრო).
- გამოთვლები იქნება შემდეგი. 385 – 280 = 105 ევრო არის თანხა, რომელიც უნდა გადაიხადოთ. დანარჩენ 65 ევროს სადაზღვევო კომპანია ანაზღაურებს.
ვინ და რატომ ზრდის ნებაყოფლობით ფრენჩაიზს?
385 ევროს გამოქვითვა არის მინიმალური ნორმატიული თანხა, რომლითაც ყველა დაზღვეულს მოუწევს საქმე. თუმცა, ჰოლანდიის ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისების უმეტესობა საშუალებას გაძლევთ ნებაყოფლობით გაზარდოთ თქვენი გამოქვითვა 100 ევროს დამატებით. მაქსიმუმ 885 ევრო წელიწადში.
რა არის სარგებელი? თუ აირჩევთ ამ ვარიანტს, მიიღებთ ფასდაკლებას სადაზღვევო პრემიაზე (პრემია). შეგახსენებთ: მინიმუმ ყოველთვიურად წვლილი წერის დროს (2022 წლის სექტემბერი) არის 108,25 ევრო. ასეთი ფასდაკლების ოდენობა დამოკიდებულია სადაზღვევო კომპანიაზე, მაგრამ შეიძლება იყოს თვეში 25 ევრომდე, ან წელიწადში 300 ევრომდე.
ვინ სარგებლობს? გამოქვითვის გაზრდის ვარიანტი მომგებიანია იმ ადამიანებისთვის, ვინც ერთი წლის განმავლობაში არ მიმართავს სამედიცინო დახმარებას და, შესაბამისად, არ გადაიხდის გამოქვითვას. ანუ საუბარია ახალგაზრდებზე და ჯანმრთელ ადამიანებზე. მათთვის ეს ჯანმრთელობის დაზღვევაზე დაზოგვის შანსია.
რით განსხვავდება ფრენჩაიზია პირადი წვლილისგან?
თუ გამოქვითვა არის სავალდებულო ფიქსირებული თანხა, მაშინ პირადი შენატანი არის გარკვეული თანაგადახდა გარკვეული სამედიცინო ხარჯებისთვის. მაგალითად, პროთეზისთვის, სმენის აპარატისთვის ან საავადმყოფოში სამედიცინო ჩვენების გარეშე მშობიარობისთვის.
როგორ შეედრება ფრენჩაიზია dbc-ს?
ჰოლანდიის საავადმყოფოები და კლინიკები იყენებენ dbc-ს (de diagnose-behandelcombinatie) - სქემას, რომელიც აგროვებს ინფორმაციას პაციენტის ყველა ხარჯზე, რომელიც დაკავშირებულია საავადმყოფოში ვიზიტებთან, მკურნალობასთან და გამოკვლევებთან გარკვეული პერიოდის განმავლობაში.
dbc სქემის დაწყების თარიღი შეიძლება იყოს სპეციალისტის კონსულტაცია ან მოკლე გამოკვლევა. როგორც კი dbc დაიწყება, იხსნება ანგარიში, რომელზეც ყველა შემდგომი პროცედურაა შეკრული. dbc დაწყების თარიღი განსაზღვრავს კალენდარული წლის პირველ სამედიცინო ანგარიშს და, შესაბამისად, გამოქვითვას. ეს ნიშნავს, რომ თუ dbc გაიხსნება 2022 წელს, 2022 წლის გამოქვითვა მაინც იქნება გამოყენებული.
რა არის სადაზღვევო კომპანიის ესქროული ანგარიში?
საავადმყოფოები გადასახადს სადაზღვევო კომპანიებს მხოლოდ მას შემდეგ უგზავნიან, რაც მთელი მკურნალობის პროცესი დასრულდება. ეს შეიძლება იყოს დამაბნეველი პაციენტებისთვის, რადგან მზღვეველები ზოგჯერ იხდიან გამოქვითვას მხოლოდ კალენდარული წლის დასრულების შემდეგ ან უფრო გვიან. პარალელურად სადაზღვევო კომპანია პაციენტს არიცხავს ისე, რომ მან წინასწარ იცოდეს რა არის მისი გამოქვითვა.
რატომ არსებობს ფრენჩაიზია?
Eigen risico ჯანდაცვის სფეროში (ფრენჩაიზია) დაინერგა ნიდერლანდებში 2011 წელს. მისი მიზანია მოსახლეობის ინფორმირებულობის ამაღლება სადაზღვევო სამედიცინო მომსახურების შესახებ. ანუ ისე, რომ ყოველი ტკივილით ადამიანი სასწრაფოდ არ მივიდეს ექიმთან. გარდა ამისა, ფრენჩაიზის გამო, ნიდერლანდებში ჯანდაცვის ხარჯები უფრო მართვადი გახდა.
დედააზრი:
ნიდერლანდებში ჯანმრთელობის დაზღვევის გამოსაყენებლად, დიდი თანხა უნდა ჩადოთ საკუთარი საფულედან. დაბალი და საშუალო შემოსავლის მქონე ადამიანებისთვის ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პოლისის შეძენა საკმაოდ დიდი, ზოგან კი მიუწვდომელი ხარჯია.
მოსახლეობის ასეთი კატეგორიისთვის სახელმწიფომ უზრუნველყო მხარდაჭერის მექანიზმი, კერძოდ სუბსიდია, რომელიც ანაზღაურებს ჯანმრთელობის დაზღვევის ნაწილს - ზორგტოესლაგს. ამის შესახებ მეტი შეგიძლიათ გაიგოთ ჩვენს საიტზე მუხლი, а მოითხოვეთ ზორგტოესლაგი შეგიძლიათ Nalog.nl-ის სპეციალისტების მომსახურებით.
გამოქვეყნების თარიღი: 15.09.2022.
