Eigen risico (франшиза) в медицинском страховании Нидерландов

Система медицинского страхования в Нидерландах, которую мы уже рассматривали в наших обзорах (часть 1 и часть 2), предполагает обязательное наличие базовой страховки у каждого резидента. При этом, помимо ежемесячного взноса (по-голландски — premie), застрахованное лицо, чтобы начать пользоваться полисом медицинского страхования, должно оплатить франшизу (как это принято называть в переводе с голландского) – так называемый собственный риск (eigen risico).

Собственный риск (eigen risico, франшиза) – это пороговая сумма, которую застрахованное лицо в возрасте от 18 лет должно оплатить, прежде чем получит после обращения за медицинской помощью возмещение от своей страховой компании. При этом важны два момента:

срок действия франшизы составляет один календарный год (с 1 января по 31 декабря) – если человек на протяжении года за медицинской помощью не обращается, то и франшизу не платит;
франшиза устанавливается не на все виды медицинской помощи – например, при обращении к семейному врачу (терапевту) франшизу оплачивать не нужно (смотрите таблицу).

Когда франшиза применяется?

Eigen risico следует оплатить при несении большинства медицинских расходов, которые возмещаются базовой страховкой, включая:

лечение в больнице (в стационаре), осмотры и визиты к специалисту;
медицинскую помощь профильных специалистов (консультации, осмотры, операции и лечение): кардиолога, пульмонолога, отоларинголога и т.д.;
лекарственные средства по рецепту семейного врача или профильного специалиста;
анализы крови и другие лабораторные анализы (по назначению врача);
срочную транспортировку пациента машиной скорой помощи или санитарным вертолётом;
психологическую и психиатрическую помощь — как консультации, так и лечение в специализированном заведении;
парамедицинскую помощь из базовой страховки (если она туда включена), например, физиотерапию, занятия с логопедом, консультации диетолога;
некоторые вспомогательные средства медицинского назначения: слуховой аппарат, зубные протезы или костыли.

Когда франшиза не применяется?

Оплачивать eigen risico не придётся при получении определённых видов медицинской помощи, включая:

консультации и лечение у семейного врача или медсестры;
визит на дежурный пост семейного врача в нерабочее время;
уход на дому/персональная помощь, оказываемая участковой медсестрой;
акушерскую помощь и уход за беременными (или применяется личный взнос по желанию);
медицинскую помощь детям до 18 лет;
медицинскую помощь категориям лиц, которые попадают под действие Закона Wlz или Закона Wmo;
некоторые виды обследований и прививки общенационального характера;
все виды медицинской помощи по дополнительной страховке.

Как работает франшиза?

Вы оплачиваете свою франшизу, как только пользуетесь услугами из базового пакета своего полиса медицинского страхования, за исключением случаев, когда франшиза не применяется (пример – медицинская помощь ребёнку до 18 лет).

Пошагово это выглядит так:

Вы обращаетесь к врачу, в больницу или в аптеку для лечения или за лекарствами.
Поставщик медицинских услуг (врачебная практика, больница) или аптека сообщает о расходах вашей страховой компании.
Страховая компания возмещает расходы поставщику медицинских услуг и — в случае, если полная сумма франшизы в текущем календарном году вами еще не оплачена — отправляет вам счёт на оплату франшизы.
Сумма франшизы либо автоматически списывается с вашего банковского счёта, либо вы самостоятельно её оплачиваете до указанной в счёте даты.

Важно! Франшиза оплачивается в течение календарного года. Если в течение какого-то периода с начала календарного года установленная правительством сумма eigen risico полностью оплачена, то больше вам не пришлют на него счёт в текущем году. При этом «счётчик франшизы» ежегодно обнуляется, поэтому при обращении за медицинской помощью в следующем году франшизу придётся снова оплатить до установленной законодательством суммы.

Какой размер eigen risico?

Правительство ежегодно оглашает размер франшизы в День Принца (Prinsjesdag). Его решили пока не привязывать к изменениям в размере дохода жителей Нидерландов, поэтому сумма не меняется уже несколько лет (с 2016 года) и составляет 385 евро в год на одного человека. Предполагается, что и в 2023 году она останется прежней. При этом eigen risico не подлежит вычету в ежегодной декларации физического лица по подоходному налогу (inkomstenbelasting).

Как рассчитать франшизу?

Пример 1.

Вы идёте на консультацию к своему семейному врачу (huisarts).

Семейный врач направляет вас к хирургу в больницу для простой операции (стоимость 340 евро).

После операции хирург прописывает лекарства, которые вы получаете в аптеке (стоимость 65 евро).

Итого расходы на эту операцию и выписанные лекарства составили 405 евро, из которых вы оплачиваете 385 евро франшизы, а 20 евро покрывает страховая компания.

Через несколько месяцев вам нужно будет вернуться к хирургу для осмотра (стоимость 190 евро).

Теперь уже вся сумма (190 евро) покрывается вашей страховой компанией, поскольку франшиза уже оплачена.

Всего ваши медицинские расходы по данному примеру составили 595 евро. Вы оплатили 385 евро франшизы, остальные 210 евро покрывает страховая компания.
Если у вас в этом же календарном году возникнет необходимость снова обращаться к хирургу для осмотра или консультации по данной проблеме, то вся сумма полностью будет оплачена вашей страховой компанией.

Пример 2.

После несчастного случая вы отправляетесь в отделение неотложной помощи в больницу.

Рана зашита и перевязана (стоимость 295 евро).

Больница отправляет счёт страховой компании.

Страховая компания взимает эту сумму с вас в качестве франшизы.
Вы больше не несёте медицинских расходов в этом году, поэтому больше ничего не платите. В следующем году расчёты франшизы ведутся с нуля.

Пример 3.

В начале года вы обращаетесь с жалобами к семейному врачу, который направляет вас в больницу на обследование. Вам также прописывают лекарства в качестве меры предосторожности.

Стоимость больничного осмотра и лекарств составляет 220 и 60 евро соответственно, вместе – 280 евро.

Стоимость консультации семейного врача полностью возмещается страховой компанией, так как к этому виду расходов франшиза не применяется. Поэтому вам придётся оплатить в качестве франшизы 280 евро.

Позднее в том же году вы ложитесь в больницу для небольшой процедуры (стоимость 170 евро).

Расчёты будут следующими. 385 – 280 = 105 евро – это сумма, которую должны оплатить вы. Остальные 65 евро компенсирует страховая компания.

Кто и почему добровольно увеличивает франшизу?

385 евро франшизы – это минимальная установленная законом сумма, с которой придётся иметь дело каждому застрахованному. Однако большинство голландских полисов медицинского страхования позволяют добровольно увеличить свою франшизу с шагом 100 евро до максимальной суммы 885 евро в год.

В чём выгода? Если вы выберете этот вариант, то получите скидку на страховой взнос (premie). Напоминаем: минимальный ежемесячный взнос на момент написания статьи (сентябрь 2022 года) составляет 108,25 евро. Размер такой скидки зависит от страховой компании, но может составлять до 25 евро в месяц, или до 300 евро в год.

Кому выгодно? Вариант с увеличением размера франшизы выгоден тем людям, которые не будут обращаться за медицинской помощью на протяжении года, и, соответственно, не будут платить франшизу. То есть речь идёт о молодых и здоровых людях. Для них это шанс сэкономить на медицинском страховании.

Чем франшиза отличается от личного взноса?

Если франшиза – это обязательная фиксированная сумма, то личный взнос – это определённая доплата при несении некоторых медицинских расходов. Например, на зубные протезы, слуховые аппараты или для родов в больнице без медицинских показаний.

К сведению! Правительство определило, что некоторые расходы на здравоохранение не полностью возмещаются базовым страхованием. Застрахованное лицо платит личный взнос в виде процента или определённой суммы. Иногда личный взнос приходится платить одновременно с франшизой.

Как франшиза соотносится с dbc?

В больницах и поликлиниках Нидерландов используется dbc (de diagnose-behandelcombinatie) – схема сбора информации обо всех расходах пациента, связанных с посещениями больниц, лечением и осмотрами в течение определенного периода.

Датой запуска схемы dbc может быть консультация или короткий осмотр у специалиста. Как только dbc запускается, открывается учётная запись, к которой привязываются все последующие процедуры. Дата начала dbc определяет первый счёт в календарном году за медицинское обслуживание и, следовательно, франшизу. Это означает, что если dbc откроется в 2022 году, франшиза за 2022 год будет в любом случае использована.

Что такое промежуточный счёт от страховой компании?

Больницы отправляют счёт страховым компаниям только после завершения всего процесса лечения. Это может сбивать с толку пациентов, поскольку страховщики иногда оплачивают расходы с франшизой только по окончании календарного года и даже позже. Одновременно страховая компания выставляет счёт пациенту, чтобы он знал заранее, какова его франшиза.

Внимание! Если вы сомневаетесь в счёте за лечение и в оставшейся в календарном году неоплаченной вами сумме франшизы, обратитесь в свою страховую компанию или к поставщику медицинских услуг / в аптеку.

Почему франшиза вообще существует?

Eigen risico в медицинском обслуживании (франшиза) ввели в Нидерландах в 2011 году. Его цель — повышение сознательности населения относительно медицинского обслуживания по страховке. Иными словами — чтобы человек не обращался сразу к врачу с каждой болью. Кроме того, за счёт франшизы расходы на здравоохранение в Нидерландах стали более управляемы.

Итог:

Чтобы пользоваться медицинской страховкой в Нидерландах, следует вложить немало средств из собственного кошелька. Для людей с низким и средним доходом приобретение полиса обязательного медицинского страхования – достаточно большая, а местами даже неподъёмная трата.

Для подобных категорий населения государство предусмотрело механизм поддержки, а именно субсидию, возмещающую часть медицинской страховки — Zorgtoeslag. Подробнее ознакомиться с этим вы можете в нашей статье, а запросить Zorgtoeslag сможете, воспользовавшись услугами специалистов Nalog.nl.

Дата публикации: 15.09.2022