Eigen risico (франчайз) в холандското здравно осигуряване

Здравноосигурителната система в Холандия, която вече разгледахме в нашите прегледи (часть 1 и част 2), предполага задължителното наличие на основна застраховка за всеки жител. В същото време, в допълнение към месечната премия (premie на нидерландски), застрахованото лице, за да започне да използва здравноосигурителна полица, трябва да плати самоучастие (както обикновено се нарича на холандски) - т.нар. риск (eigen risico).

Собствен риск (eigen risico, franchise) е праговата сума, която осигурено лице на възраст над 18 години трябва да плати, преди да получи възстановяване от застрахователната си компания след кандидатстване за медицинска помощ. Тук са важни два момента:

франчайзът е валиден за една календарна година (от 1 януари до 31 декември) - ако човек не потърси медицинска помощ в продължение на една година, тогава той не плаща франчайз;
приспадането не е установено за всички видове медицински грижи - например, когато се свържете със семеен лекар (терапевт), не е необходимо да плащате приспадане (виж таблицата).

Кога се прилага франчайзингът?

Eigen risico трябва да бъде платен за повечето медицински разходи, покрити от основната застраховка, включително:

лечение в болница (в болница), прегледи и посещения при специалист;
медицинско обслужване от специализирани специалисти (консултации, прегледи, операции и лечение): кардиолог, пулмолог, отоларинголог и др.;
лекарства, предписани от семеен лекар или специалист;
кръвни изследвания и други лабораторни изследвания (по предписание на лекар);
спешно транспортиране на пациента с линейка или линейка с хеликоптер;
психологическа и психиатрична помощ - както консултации, така и лечение в специализирано заведение;
парамедицинска помощ от основната застраховка (ако е включена там), например физиотерапия, логопед, консултации с диетолог;
някои медицински помощни средства: слухови апарати, зъбни протези или патерици.

Кога не се прилага франчайз?

Няма да се налага да плащате eigen risico за определени видове медицински грижи, включително:

консултации и лечение със семеен лекар или медицинска сестра;
посещение на дежурен пост на семеен лекар в извънработно време;
домашни грижи/лична помощ, осигурена от патронажна медицинска сестра;
акушерска и родилна помощ (или се прилага лично участие при желание);
медицински грижи за деца под 18 години;
медицинска помощ за категории лица, които попадат под Закона Wlz или Закона WMO;
определени видове прегледи и ваксинации от общонационален характер;
всички видове медицинска помощ по допълнителна застраховка.

Как работи франчайзът?

Заплащате самоучастието си веднага след като използвате услугите от основния пакет на вашата здравноосигурителна полица, освен когато самоучастието не се прилага (например медицински грижи за дете под 18 години).

Стъпка по стъпка изглежда така:

Отивате при лекар, болница или аптека за лечение или лекарство.
Доставчик на здравни услуги (практика, болница) или аптека докладва разходите на вашата застрахователна компания.
Застрахователната компания възстановява разходите на доставчика на здравни услуги и, ако все още не сте заплатили цялата сума на самоучастието за текущата календарна година, ви изпраща фактура за самоучастието.
Подлежащата на приспадане сума се удържа автоматично от вашата банкова сметка, или вие сами я плащате преди датата, посочена във фактурата.

Важно! Франчайзът се изплаща през календарната година. Ако в рамките на определен период от началото на календарната година сумата на eigen risico, определена от правителството, бъде напълно изплатена, тогава вече няма да ви бъде изпратена фактура през текущата година. В същото време „броячът на франчайз“ се нулира ежегодно, така че при кандидатстване за медицинска помощ през следващата година франчайзът ще трябва да бъде платен отново до размера, определен от закона.

Какъв размер е eigen risico?

Правителството обявява размера на франчайза всяка година на Деня на принца (Prinsjesdag). Беше решено да не се обвързва с промените в доходите на жителите на Холандия, така че сумата не се променя от няколко години (от 2016 г.) и е 385 евро на човек на година. Предполага се, че през 2023 г. тя ще остане същата. Въпреки това, eigen risico не подлежи на приспадане в годишната данъчна декларация за доходите на лицето (inkomstenbelasting).

Как да изчислим франчайза?

Пример 1.

Отивате при семейния си лекар (huisarts) за консултация.

Семейният лекар ще ви насочи към хирург в болницата за проста операция (цена 340 евро).

След операцията хирургът предписва лекарства, които получавате в аптеката (цена 65 евро).

Общата стойност на тази операция и предписаните лекарства беше 405 евро, от които плащате 385 евро за самоучастие, а 20 евро се покриват от застрахователната компания.

След няколко месеца ще трябва да се върнете при хирурга за преглед (цена 190 евро).

Сега цялата сума (190 евро) се покрива от вашата застрахователна компания, тъй като самоучастието вече е платено.

Общо вашите медицински разходи за този пример възлизат на 595 евро. Вие сте платили 385 евро от самоучастието, останалите 210 евро се покриват от застрахователната компания.
Ако трябва да се свържете с хирурга отново през същата календарна година за преглед или консултация по този проблем, цялата сума ще бъде изцяло платена от вашата застрахователна компания.

Пример 2.

След инцидент отивате в спешното отделение на болницата.

Раната е зашита и превързана (цена 295 евро).

Болницата изпраща сметката на застрахователната компания.

Застрахователната компания събира тази сума от вас като самоучастие.
Тази година вече не правите медицински разходи, така че не плащате нищо повече. Следващата година изчисленията на франчайза се извършват от нулата.

Пример 3.

В началото на годината се оплаквате на семейния лекар, който ви изпраща в болницата за преглед. Предписват ви и лекарства като предпазна мярка.

Стойността на болничен преглед и лекарства е съответно 220 и 60 евро, заедно - 280 евро.

Стойността на консултацията със семеен лекар се възстановява изцяло от застрахователната компания, тъй като самоучастието не важи за този вид разход. Следователно ще трябва да платите 280 евро като самоучастие.

По-късно същата година ще бъдете приети в болницата за лека процедура (цена €170).

Изчисленията ще бъдат както следва. 385 – 280 = 105 евро е сумата, която трябва да платите. Останалите 65 евро ще бъдат компенсирани от застрахователната компания.

Кой и защо доброволно увеличава франчайза?

Самоучастието от 385 евро е минималната законова сума, с която всяко осигурено лице ще трябва да се справи. Повечето холандски здравноосигурителни полици обаче ви позволяват доброволно да увеличите самоучастието си на стъпки от 100 евро до максимална сума от 885 евро на година.

Каква е ползата? Ако изберете тази опция, ще получите отстъпка от застрахователната премия (премия). Напомняме ви: минимум месечно принос към момента на писане (септември 2022 г.) е 108,25 евро. Размерът на такава отстъпка зависи от застрахователната компания, но може да бъде до 25 евро на месец или до 300 евро на година.

От кого има полза? Възможността за увеличаване на самоучастието е от полза за тези хора, които няма да потърсят медицинска помощ в продължение на една година и съответно няма да плащат самоучастие. Тоест, говорим за млади и здрави хора. За тях това е шанс да спестят от здравни осигуровки.

Как франчайзът е различен от личния принос?

Ако приспадането е задължителна фиксирана сума, тогава личният принос е определено доплащане за определени медицински разходи. Например за протези, слухови апарати или за раждане в болница без медицински показания.

За вашата информация! Правителството установи, че някои разходи за здравеопазване не се възстановяват напълно от основната застраховка. Осигуреното лице заплаща лична вноска под формата на процент или определена сума. Понякога трябва да се плати личен принос едновременно с франчайза.

Как франчайзът се сравнява с dbc?

Болниците и клиниките в Холандия използват dbc (de diagnose-behandelcombinatie) – схема за събиране на информация за всички разходи на пациенти, свързани с болнични посещения, лечение и прегледи за определен период.

Датата на стартиране на dbc схемата може да бъде консултация или кратък преглед от специалист. Веднага след стартирането на dbc се отваря акаунт, към който са обвързани всички последващи процедури. Началната дата на dbc определя първата медицинска сметка през календарната година и следователно приспадането. Това означава, че ако dbc отвори през 2022 г., приспадането за 2022 г. ще бъде използвано така или иначе.

Какво е ескроу сметка на застрахователна компания?

Болниците изпращат сметката на застрахователните компании едва след приключване на целия процес на лечение. Това може да е объркващо за пациентите, тъй като понякога застрахователите плащат самоучастие едва след края на календарната година или дори по-късно. В същото време застрахователната компания таксува пациента, за да знае той предварително каква е самоучастието му.

Внимание! Ако се съмнявате относно сметката си за лечение и неплатеното приспадане за календарната година, свържете се с вашата застрахователна компания или доставчик на здравни услуги/аптека.

Защо франчайзът изобщо съществува?

Eigen risico в здравеопазването (франчайз) беше въведен в Холандия през 2011 г. Неговата цел е да повиши информираността на населението относно застрахователното медицинско обслужване. С други думи, за да не отиде човек веднага на лекар при всяка болка. Освен това, благодарение на франчайза, разходите за здравеопазване в Холандия са станали по-управляеми.

В крайна сметка:

За да използвате здравно осигуряване в Холандия, трябва да инвестирате много пари от собствения си портфейл. За хората с ниски и средни доходи закупуването на полица за задължително здравно осигуряване е доста голям, а на места дори непосилен разход.

За такива категории от населението държавата е предвидила механизъм за подпомагане, а именно субсидия, която възстановява част от здравното осигуряване - Zorgtoeslag. Можете да научите повече за това в нашия Статия, а заявка Zorgtoeslag можете, като използвате услугите на специалисти от Nalog.nl.

Дата на публикуване: 15.09.2022/XNUMX/XNUMX